ŠPANĚLSKO/ Barcelona  17.10.-21.10.2017

12th Congress of the European Society of Gynecology

Vyplňte, prosím, níže uvedený formulář a odešlete do 5.4.2017

Rádi bychom upozornili, že objednávku a platbu za předregistraci na kongresu za zvýhodněnou cenu 15 400Kč je nutné provést do 5.4.2017. Po tomto datu se cena registrace navyšuje do 29.7. o 150EUR, po 29.7. pak již o 350 EUR.

Pozn. v případě, že pocestujete na cestovní doklad, který si budete teprve vyřizovat, v kolonkách v přihlášce u informací k dokladu, prosím, zadejte např. 000 (jsou to povinné položky a přihlášku by pak nebylo možné odeslat) a do poznámky uveďte informaci NOVÝ DOKLAD. Děkujeme :-)

Tituly
Jméno*
Příjmení*
Emailová adresa*
Mobilní telefon*
Datum narození*
Ulice*
Město*
PSČ*
Pocestujete na cestovní doklad*
Číslo cestovního dokladu*
Platnost cestovního dokladu*
Kdy a kým byl cestovní doklad vystaven*
Mám zájem o pojištění léč. výloh Allianz 198Kč osoba a pobyt*
Mám zájem o jednolůžkový pokoj v Barceloně ve výši 12 608Kč/ pobyt, je na zpětné potvrzení (zaškrtněte požadovanou variantu)*
Mám zájem a chci si uhradit registraci na kongres v rámci zvýhodněné ceny do 6.4.2017 ve výši 15 400Kč (od 7.4. je již cena vyšší) (zaškrtněte požadovanou variantu)*
Poznámky

Allianz informace výše plnění